Atraso na recuperação da consciência em pacientes com Covid-19 grave
Ao final de 2020, surgiram alguns trabalhos descrevendo o atraso na recuperação da consciência em pacientes com Covid-19 hospitalizados. Como sabemos, pacientes com quadros graves necessitam de suporte ventilatório invasivo, e destes, muitos requerem sedação para garantir o bom acoplamento com o ventilador mecânico. Alguns, ao se recuperarem, são extubados, contudo, mantêm alteração sustentada da consciência, mesmo após tempo suficiente para clearance dos sedativos. Na prática, essa demora na recuperação das funções neurológicas corticais possui um amplo espectro de apresentações, desde a manutenção do coma, letargia, confusão, até graus variados de delirium. Manifestações neurológicas podem ocorrer em cerca de 36% dos pacientes internados por Covid-19. Dentre os mais graves, em torno de 15% apresentam comprometimento da consciência.
Alguns sedativos parecem predispor a alteração de consciência mais prolongada do que outros. Esforços têm sido empregados para compreender melhor esta condição e seu significado clínico. Contudo, ferramentas como exame clínico, eletroencefalograma, e ressonância magnética, ainda carecem de evidências na demonstração de acurácia prognóstica e de auxílio no delineamento de condutas.
Causas
Este fenômeno provavelmente tem causa multifatorial, envolvendo a interação da condição clínica do paciente (hipóxia, uremia, tempestade inflamatória, etc), associada ao efeito farmacológico das drogas utilizadas, como os sedativos. Esses fatores parecem perturbar o restabelecimento do circuito sináptico. Trabalhos sugerem que o mecanismo fisiopatológico do SARS-CoV-2 inclui hipóxia tecidual, mediadores inflamatórios, coágulos em microcirculação, hemorragia intracraniana, lesão endotelial, além de possível injúria celular direta. Também parece haver evidências de um fenômeno de excitotoxicidade, com edema das substâncias branca e cinzenta, secundário à infiltração de células inflamatórias. Apesar de eventos isquêmicos maiores também serem encontrados, eles respondem pela minoria dos casos, em torno de 6%.
Uma parte significativa dos pacientes com alteração de nível de consciência, apresenta encefalopatia tóxico-metabólica. Trata-se de um prejuízo da cognição e da atenção causado por distúrbios metabólicos diversos, como hipo ou hipernatremia, hipo ou hiperglicemia, estado inflamatório sistêmico, insuficiência hepática ou renal, entre outros. Os principais fatores de risco para esta condição incluem idade avançada, infecção grave, múltiplas comorbidades, e desnutrição. Essa miríade de condições predisponentes é facilmente encontrada no paciente com Covid-19 grave.
No diagnóstico diferencial do doente crítico com alteração de nível de consciência não se pode esquecer do estado de mal epiléptico não convulsivo. Há trabalhos demonstrando uma incidência de até 10% de convulsões subclínicas nos pacientes críticos. Nesse contexto, tanto a gravidade da doença, como a utilização de alguns medicamentos, podem reduzir o limiar convulsivo. Na presença dessa suspeita, um eletroencefalograma deve ser solicitado o mais precocemente possível.
Mensagem final
Se por um lado o uso insuficiente de sedativos pode comprometer a sincronia do paciente com o ventilador, o excesso de sedação pode prejudicar a recuperação neurológica. Deve-se avaliar individualmente caso a caso, em busca de um equilíbrio, visando utilizar a menor dose possível de sedativos. Além disso, outras condições podem estar envolvidas no atraso da recuperação da consciência desses pacientes, como distúrbios cerebrovasculares, tóxico-metabólicos, convulsões, entre outros. Portanto, esses diagnósticos diferenciais devem ser considerados na abordagem desses pacientes. Ainda existe um gap importante no nosso conhecimento para prognosticar esses pacientes, sendo necessários mais estudos na construção coletiva para o manejo.
Roberto Santos - Médico pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) ⦁ Doutorando em Clínica Médica do Laboratório de Tecido Conjuntivo do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) ⦁ Médico da Estratégia de Saúde da Família (ESF) ⦁ Membro da Sociedade Brasileira de Neurologia ⦁ Atua em pesquisa na área de glicosaminoglicanos com ênfase nas áreas de inflamação, coagulação e oncologia ⦁ Possui experiência em Cuidados Intensivos, Atendimento de Urgência e Emergência e Atenção Primária à Saúde ⦁ Atuou em Unidade de Pronto Atendimento (UPA) e em Centros de Terapia Intensiva e Departamento de Emergência (Hospital Municipal Salgado Filho, Hospital Unimed Rio, HUCFF, Hospital Pró-Cardíaco) ⦁
Trabalhou também em importantes projetos de extensão, atuando de Pesquisa, Ensino e Promoção da Saúde, tendo desenvolvido habilidades de gestão de pessoas, marketing, ensino, pesquisa e publicação enquanto exercia cargos como Coordenador de Publicação e Pesquisa e Vice-presidente do Comitê Local da UFRJ da International Federation of Medical Students Associations (IFMSA) e Coordenador de Publicação e Pesquisa do Ambulatório de Promoção da Saúde.
FONTE PEBMED